Рубрика: Медицина
SARS-CoV-2 е лукав вирус, COVID-19 е опака болест, а ремдесивир не го бидува
Автор: Марјан Божиновски
Објавено на 01.11.2020 - 13:30

Во овој текст ќе се обидеме да ги пренесеме со едноставен јазик сознанијата што д-р Марик ги презентираше, притоа ставајќи акцент на специфичноста на инвазијата на овој коронавирус, фазите на COVID-19, и со посебен осврт на (не)ефективноста на моментално најпопуларниот лек – ремдесивир.

 

Количината на SARS-CoV-2 е најголема пред почетокот на симптомите

Според д-р Марик, клучно за оваа болест е да се разбере дека количината на активен вирус е најголема пред да се појават симптомите, односно најзаразни се оние луѓе што не знаат дека го имаат вирусот. За разлика од SARS и MERS, каде што исфрлањето вирусни микрокапки се случува по почетокот на симптомите, кај SARS-CoV-2 и претсимптоматски/асимптоматски носители го исфрлаат вирусот и тоа во големи количини (слика 1).

Слика 1

Во неколку студии е покажано дека тежината на клиничката слика е во тесна корелација со почетната вирусна доза (инокулумот). Поголема почетна вирусна доза води до поопасен исход. И затоа, докторот нагласува дека маските не ги штитат само останатите, туку и тој/таа што ја носи маската. Иако не спречуваат внес на вирусот, сепак значително ја намалуваат внесената количина и помагаат да се помине со полесни симптоми, асимптоматски, па дури и без инфекција (слика 2).

Слика 2

Затоа нагласува дека секој поединец мора да носи маска. Кога носиш маска, ги штитиш останатите, но и себеси, бидејќи маската значително ја намалува количината на вирусот што влегува во тебе и може да поминеш без инфекција, асимптоматски или со лесни симптоми.

 

Колку денови трае репликацијата на SARS-CoV-2?

Репликацијата на вирусот е најголема пред да почнат симптомите (слика 3). Најзаразни сте два дена пред и по почетокот на симптомите, а потоа репликацијата опаѓа и е занемарлива 7-10 дена откако почнале симптомите.

Слика 3

Но, PCR тестот може да покаже дека сте позитивни и повеќе недели од почетокот на симптомите (слика 3). Зошто? Затоа што во телото имате стотици или илјадници милијарди РНК остатоци од мртов вирус. Сепак, позитивен тест по повеќе од 10 дена од почетокот на симптомите не значи дека сте заразни.

IgM и IgG антителата почнуваат да растат нагло откако вирусната репликација е завршена (слика 3). Значи, 10-тина дена од почетокот на симптомите веќе сте позитивни на серолошки тест.

Од една студија во која зеле брис од горниот респираторен тракт (слика 4), знаеме дека вирусот е активен (т.е. сѐ уште може да се размножува) до 8. ден од почетокот на симптомите. Како дознале? Од брисеви земени до 8. ден успеале да размножат вирусна култура во лабораторија. Од брисеви земени по 8. ден, веќе не можеле да го размножат вирусот во лабораторија. PCR тестот може да остане позитивен и до 70 дена од почетокот на симптомите, но тоа не значи дека има активен вирус. Значи, може да бидете PCR позитивни уште долго време, но не сте заразни.

Слика 4

Од друга студија во Тајван (слика 5), утврдено е дека заразените го пренесувале вирусот до 6. ден од почетокот на симптомите. По 6. ден веќе не биле заразни.

Слика 5

Затоа, според д-р Марик, 10. ден од почетокот на симптомите се смета за последен ден кога сѐ уште може да се пренесе активен вирус на друг човек.

 

COVID-19 е досега невидена вирусна болест ‒ го наведува имунолошкиот систем да го убие сопствениот организам

Цитокинската бура предизвикана од SARS-CoV-2 се разликува од бактериска и вирусна сепса, се разликува од SARS и MERS. SARS-CoV-2 активира голем број цитокини и нивната количина е правопорционална со количината на вирус размножен во телото (слика 6).

Слика 6

Механизмот на грипот и на коронавирусот се разликуваат суштински. Ако имате вирус на грип (слика 7), тој веднаш ги поттикнува производството на интерферон и природните клетки-убијци, кои почнуваат со масовно убиство на заразените клетки. Кај SARS-CoV-2 е обратно. Тој го деактивира интерферонот, ги деактивира природните клетки-убијци и со тоа ја онеспособува "воената сила" што би требало да го убие. Благодарение на оваа лукава стратегија, вирусот слободно се размножува во огромни количини, а тоа по неколку дена ја активира прекумерната цитокинска бура којашто е најголемиот причинител на смртни случаи.

Слика 7

Процесот оди вака. Вирусот ја исклучува првата линија на одбраната (природниот имун систем: интерферонот и природните клетки-убијци) и непречено се размножува. Поради присуството на ACE2 рецептори во белите дробови, крвните садови, срцето, бубрезите, речиси сите органи се претворени во огромни фабрики за правење копии од вирусот. Непосредно пред почетокот на симптомите, во организмот веќе има илјадници милијарди вирусни копии. По 7-10 дена војна од почетокот на симптомите, имунолошкиот систем успева да го запре размножувањето целосно или речиси целосно, но низ телото остануваат "гробишта" од вирусни РНК остатоци (дебрис). Имунолошкиот систем повторно прави грешка и сега реагира со цитокинска бура на мртвиот вирус создавајќи тешки воспалителни процеси во разни органи и во крвните садови каде што се случува згрутчување на крвта. Трикот е во тоа што имунолошкиот систем е измамен од вирусот, неспецифичниот одбранбен систем со интерферон и природни клетки-убијци не реагира навремено кога вирусот се размножува, а кога вирусот е веќе мртов, се вклучува и реагира прекумерно и тоа сакајќи да се пресмета со купишта од мртвиот вирус. Ова предизвикува цитокинска бура и тешко воспалување во повеќе органи. Кај некои пациенти, прекумерното воспалување и згрутчување на крвта доведува до смртен исход.

 

Фазите на COVID-19 и терапии по фаза

COVID-19 има 2 фази: симптоматска и пулмонална (инфламаторна). Во симптоматската фаза, вирусот сѐ уште се размножува. На почетокот најмногу, а по 7-10 дена, размножувањето завршува. Зошто? Затоа што имуниот систем го убива и него и сите заразени клетки. Во оваа фаза, болниот има некои од овие основни симптоми: треска, омалаксаност, кашлање, главоболка, дијареја.

Пулмоналната фаза има две потфази: рана и доцна. Во раната пулмонална фаза, има купишта вирусни РНК-остатоци. Повеќе нема вирусна репликација, но огромните количини остатоци од вирусот предизвикуваат цитокинска бура, односно воспалителни (инфламаторни) процеси во белите дробови и во други органи, вклучително и во крвните садови ‒ артерии, вени и капилари каде што има и згрутчување на крвта. Болниот може да има краток здив или "тивка" хипоксија (нема краток здив и навидум нормално дише), но дефинитивно кислородната сатурација во крвта паѓа под 94%.

Болниот може да премине од рана во доцна пулмонална фаза ако хипоксијата се влоши и кислородната сатурација падне под даден праг. Ако има тивка хипоксија, пациентот може сѐ уште да не чувствува краток здив, но сатурацијата кај некои пациенти паѓала и под 50%, а тие сѐ уште не чувствувале недостаток на воздух. Ова е уште една опасна, бизарна појава предизвикана од вирусот што во првите месеци од пандемијата ги шокирала клиничарите.

Терапија во симптоматска фаза: антивирусни лекови. Д-р Марик истакнува дека во никој случај не смее да се даваат антиинфламаторни лекови во оваа фаза затоа што така би му помогнале на вирусот да продолжи со репликацијата.

Терапија во пулмоналната фаза: антиинфламаторни лекови за смирување на реакцијата на имуниот систем и антикоагуланси за разретчување на згрутчената крв. Антивирусен лек во оваа фаза? Може, ама тоа е на некој начин глупаво бидејќи вирусот во оваа фаза е мртов и не може да биде помртов од мртов (зборови на д-р Марик).

 

Да видиме колку помагаат антивирусни лекови во пулмонална/инфламаторна фаза од COVID-19

Една кинеска рандомизирана, двојно слепа, плацебо-контролирана студија реализирана во повеќе клинички центри покажала дека ремдесивир не е поврзан со разлика во времето на клиничко подобрување и не го исчистил вирусот подобро од плацебо (слика 8).

Слика 8

Финалниот извештај од ACTT-1 студијата реализирана во САД (слика 9) покажа дека оние што примиле ремдесивир се опоравиле за медијана од 11 дена, додека тие од плацебо групата се опоравиле за медијана од 15 дена, со следните подетални резултати:

  • Оние на мала кислородна поддршка имале тенденција за побрзо оздравување (слика 10).
  • За оние на интензивна кислородна поддршка или неинвазивна механичка вентилација, нема разлика со плацебо во период од 1 месец.
  • За оние на механичка вентилација, нема апсолутна никаква разлика со плацебо.
  • Интересно е дека се случила и една неетичка интервенција за време на студијата (слика 11). Имено, на половина пат, кога сфатиле дека нема да можат да го остварат посакуваниот исход, го смениле првичниот параметар во време до оздравување со цел да прикажат позитивни резултати.

Слика 9

Слика 10

Слика 11

И конечно, резултатите од најголемата таканаречена SOLIDARITY студија на СЗО покажуваат дека нема разлика во смртноста меѓу групата од околу 2 700 третирани со ремдесивир и групата од околу 2 700 третирани со стандардна терапија (слика 12). Дури и кога анализата е направена по подгрупи, ниедна подгрупа немала корист од ремдесивир (слика 13).

Слика 12

Слика 13

Но, студијата SOLIDARITY на СЗО покажа дека неефективни за хоспитализирани пациенти се и лековите хидроксихлорохин, интерферон и лопинавир/ритонавир.

Депресивниот заклучок е дека антивирусните лекови што најмногу ветуваа на почетокот на пандемијата (ремдесивир, хидроксихлорохин, лопинавир/ритонавир и интерферон) се докажано неефективни за хоспитализирани пациенти. Според д-р Марил, причината е јасна. Хоспитализираните пациенти во огромно мнозинство се наоѓаат во пулмонална/инфламаторна фаза, т.е. во фаза кога во организмот на болниот повеќе нема жив вирус и, следствено, антивирусните лекови се бескорисни.

И за крај, еден интересен, но загрижувачки факт поврзан со ремдесивир. На 8 октомври, Gilead, компанијата што го произведува ремдесивир, склучила договор со ЕУ за снабдување со лекот за третман на COVID-19. Дoговорот тежи повеќе од 1 милијарда американски долари при цена од 2 400 долари по третман. Како што е познато, и Македонија е вклучена во овој договор. Gilead му потврдила на списанието Science дека СЗО им го дала извештајот со резултатите од студијата SOLIDARITY на крајот од септември, а портпарол на Европската комисија изјавил дека Gilead не го покажале извештајот за време на преговорите со Комисијата. Значи, луѓето од Gilead знаеле дека ремдесивир не го бидува уште на крајот на септември, но во преговорите со Европската комисија што финиширале на 8 октомври не го откриле овој факт и си направиле одлична зделка, криејќи дека нивниот лек не вреди пет пари. Е, сега, тој лек што не помага ќе го примаат стотици илјади пациенти по болниците во ЕУ, но и кај нас. За скромни 2 400 долари по пациент.

 

Продолжува…

Клучни зборови:
Слика 1
Слика 2
Слика 3
Слика 4
Слика 5
Слика 6
Слика 7
Слика 8
Слика 9
Слика 10
Слика 11
Слика 12
Слика 13