Епидемијата на акутен гастроентеритис во Гостивар веќе може да се анализира од аспект на нејзиниот епидемиолошки образец и на одговорот на системот. Сепак, конечна реконструкција на настанот ќе биде можна дури откако ќе бидат достапни сите релевантни епидемиолошки, микробиолошки, санитарно-технички и други наоди.

Затоа, овој осврт не претендира да даде конечна пресуда. Неговата цел е попрецизна: да утврди што е неспорно, што сè уште не е потврдено и кои заклучоци можат одговорно да се изведат врз основа на досега познатите факти.

1. Што е неспорно утврдено

Неспорно е дека во Гостивар настана масовна појава на случаи на акутен гастроентеритис, со повеќе од илјада заболени во релативно краток временски период. Самиот број на регистрирани случаи, нивната временска концентрација и сличноста на клиничката слика недвосмислено укажуваа дека не станува збор за вообичаено, спорадично јавување на цревни инфекции, туку за епидемиски настан.

Беше воведена забрана за употреба на водата за пиење, што претставуваше јавно-здравствена мерка заснована врз процена дека водоснабдувањето може да претставува ризик за населението.

Институтот за јавно здравје и другите надлежни служби спроведоа епидемиолошки и микробиолошки испитувања. Во јавноста беше потврдено дека во примероците од водата биле констатирани отстапувања од пропишаните параметри, како и присуство на колиформни бактерии.

Истовремено, лабораториските наоди станаа дел од постапка што ја води Јавното обвинителство, поради што целосните резултати не беа јавно објавени.

Од епидемиолошки аспект, овие факти овозможуваат да се формулира важен заклучок: Постои силна епидемиолошка поврзаност меѓу појавата на заболувањата и контаминацијата на водоснабдителниот систем.

Оваа формулација е попрецизна од поедноставеното тврдење дека „причинител била водата“. Водата не е етиолошки агенс. Таа може да биде средство, односно „возило“ (vehicle) преку кое еден или повеќе микроорганизми стигнале до изложената популација.

Во епидемиолошката анализа мора да се прави јасна разлика меѓу:
• причинителот на заболувањето;
• изворот на контаминацијата;
• механизмот преку кој дошло до контаминација;
• водата како можно средство за пренесување.

Овие компоненти се поврзани, но не се идентични. Врз основа на досегашните информации, оправдано е да се заклучи дека водоснабдителниот систем бил централна компонента во настанот. Сè уште, сепак, не е можно со научна прецизност да се утврди кој микроорганизам или кои микроорганизми ја предизвикале епидемијата, од каде потекнувала контаминацијата и преку кој конкретен механизам навлегла во системот.

Токму затоа е важно јавната анализа да се задржи на она што доказите навистина го поддржуваат. Во епидемиологијата, прецизноста значи секој заклучок да биде формулиран во границите што ги дозволуваат расположливите докази.

2. Што сè уште не е официјално потврдено

И покрај големиот број достапни информации, повеќе клучни прашања сè уште немаат конечен и официјално објавен одговор.

Најнапред, не е познат точниот етиолошки агенс на епидемијата. Не е утврдено дали станувало збор за еден микроорганизам или за мешовита микробиолошка контаминација. Не е јавно потврдено ниту дали ист причинител бил изолиран кај заболените лица и во примероците од водата. Таквото совпаѓање би имало големо значење за конечното утврдување на етиолошката врска.

Остануваат отворени и прашањата за времето на настанување на контаминацијата, нејзиното траење и точниот механизам преку кој контаминантите навлегле во водоснабдителниот систем. Не е познато дали станувало збор за еднократен инцидент, за повторувано загадување или за подолготраен структурен проблем што останал непрепознаен до појавата на големиот број заболени.

За целосна оцена на епидемиолошкиот одговор ќе биде неопходно да се реконструира и точната временска линија на настанот:
• кога се појавиле првите случаи;
• кога бил забележан порастот над вообичаеното ниво;
• кога биле поврзани случаите во заеднички епидемиолошки образец;
• кога се појавило сомнението за водоснабдувањето;
• кога биле земени примероците;
• кога биле добиени првите резултати;
• кога биле донесени и спроведени мерките за заштита на населението.

Без таква хронологија, секоја дефинитивна оцена за навременоста на поединечните институционални постапки би била нецелосна. Не е доволно да се знае само која мерка била донесена. Потребно е да се знае и во кој момент била донесена во однос на информациите што тогаш биле достапни.

Понатаму, останува да се испита дали пред наглото зголемување на бројот на заболени постоеле претходни сигнали што можеле да укажат на нарушување на безбедноста на водата: промени во органолептичките својства, микробиолошки отстапувања, технички дефекти, поплаки од граѓани или други индикатори.

Исто така, целосната истрага треба да утврди дали станувало збор за изолиран технички инцидент или за комбинација од повеќе слабости: во инфраструктурата, контролата на квалитетот, надзорот, размената на информации или институционалната координација. Отсуството на конечни одговори на овие прашања не значи дека во оваа фаза не може да се оцени ниту еден аспект од настанот.

Епидемиолошките одлуки практично никогаш не се носат во услови на целосна извесност. Напротив. Тие се носат врз основа на најдобрите информации достапни во конкретниот момент, со постојано приспособување на процената како што пристигнуваат нови податоци. Затоа е можно истовремено да се застапуваат две методолошки исправни позиции: прво, дека конечната етиолошка и институционална анализа сè уште не е можна; и второ, дека епидемиолошкиот образец и основните принципи на јавно-здравственото постапување веќе можат да бидат предмет на стручна оцена.

3. Зошто епидемијата можеше да се препознае и пред конечната лабораториска идентификација

Една од најчестите заблуди во јавноста е дека епидемијата може да се прогласи дури откако лабораторијата ќе го идентификува причинителот. Тоа не е начинот на кој функционира современата епидемиологија.

Епидемијата се дефинира како појава на заболување во број што го надминува очекуваното ниво во определена популација, место и време. Таквата појава најнапред се препознава преку епидемиолошкиот надзор, а потоа се потврдува и дополнува со лабораториските и другите испитувања.

Во Гостивар, уште во раната фаза беа присутни повеќе епидемиолошки показатели што силно упатуваа на заеднички извор на изложеност:
• нагло зголемување на бројот на заболени во краток временски период;
• слична клиничка слика кај голем број лица;
• просторна концентрација на случаите;
• отсуство на постепено ширење карактеристично за пренесување од човек на човек;
• основано сомнение дека изложеноста е поврзана со системот за водоснабдување.

Ниту еден од овие показатели сам по себе не е доволен за донесување заклучок. Но нивната истовремена појава создава епидемиолошка слика што овозможува формулирање на работна хипотеза и преземање на мерки за заштита на населението. Тоа е суштината на епидемиолошкото расудување. 

Епидемиологот и микробиологот не поставуваат ист тип на дијагноза. Епидемиологот најнапред ја препознава појавата, нејзината временска и просторна распределба, заедничките карактеристики на заболените и веројатниот начин на пренесување. Микробиологот, пак, го идентификува конкретниот причинител и ја потврдува неговата улога во настанот. Овие два процеса не се натпреваруваат еден со друг, туку се надополнуваат.

Во класичниот епидемиолошки модел на Gordon, појавата на една епидемија се анализира преку заемното дејство на три компоненти: агенсот, домаќинот и средината. Во конкретниот случај, уште пред конечната лабораториска идентификација веќе беа препознатливи две од овие компоненти: засегнатата популација и променетата средина, односно контаминираниот водоснабдителен систем.

Микробиолошките испитувања имаат задача да ја дополнат третата компонента – агенсот.

Оттука произлегува еден од основните принципи на јавното здравје: Епидемиолошкиот одговор започнува со процената дека расположливите докази се доволни за да се предложат и спроведат мерки за заштита на населението.

Тоа не значи дека лабораторијата има помало значење. Напротив, таа е незаменлива за конечно утврдување на етиологијата, реконструкција на механизмот на контаминацијата и насочување на понатамошните мерки. Но превентивната функција на епидемиологијата бара дејствување тогаш кога ризикот е идентификуван, а не тогаш кога сите неизвесности се веќе разрешени.

4. Прелиминарна оцена на епидемиолошкиот одговор

Епидемиолошкиот одговор на една епидемија не треба да се оценува според тоа дали самиот настан можел целосно да се избегне. Во сложени системи, и покрај постоењето на прописи и процедури, може да дојде до технички или организациски инциденти.

Суштински се следните прашања: Колку брзо беше препознаен настанот, колку навремено беше проценет ризикот и колку ефикасно беа организирани мерките за заштита на населението?

Токму според овие критериуми треба да се оценува секој јавно-здравствен одговор.

Првиот елемент е навременото препознавање на епидемијата. Основна задача на епидемиолошкиот надзор е што е можно порано да го препознае необичното групирање на случаи и да утврди дали тоа го надминува очекуваното ниво на заболување. 

Според јавно достапните информации, бројот на заболени за краток временски период достигна размери што недвосмислено укажуваа на епидемија. Прашањето што ќе треба да го разреши конечната анализа е дали овој праг бил препознаен во најраниот можен момент и дали сите расположливи информации биле навремено интегрирани во процесот на процена на ризикот.

Вториот елемент е самата процена на ризикот. Во услови на нагло зголемување на бројот на заболени и основано сомнение за заеднички извор на изложеност, принципот на претпазливост налага мерките за заштита на населението да не зависат исклучиво од конечната лабораториска потврда. Во вакви ситуации, времето претставува клучна јавно-здравствена вредност.

Третиот елемент е меѓуинституционалната координација. Епидемија од ваков обем не е само здравствен, туку и организациски предизвик. Нејзиното успешно управување бара координирано дејствување на епидемиолошките служби, микробиолошките лаборатории, здравствените установи, службите задолжени за водоснабдувањето, локалната самоуправа, инспекциските органи и институциите за кризно управување. Колку е подобра нивната координација, толку побрзо се прекинува изложеноста на населението и се ограничуваат последиците од епидемијата.

Четвртиот елемент е комуникацијата со јавноста. Во современото јавно здравје комуникацијата претставува составен дел од интервенцијата. Навремените, јасни и конзистентни информации ја намалуваат неизвесноста, ја зајакнуваат довербата и придонесуваат граѓаните полесно да ги прифатат препорачаните мерки.

Од друга страна, секој информациски вакуум создава простор за шпекулации, гласини и меѓусебно противречни толкувања, што може да ја наруши довербата во институциите и да ја намали ефикасноста на јавно-здравствениот одговор.

Врз основа на моментално достапните информации може да се направи прелиминарна оцена на епидемиолошкиот одговор, но не и конечна оценка на целокупното управување со настанот. За тоа ќе биде неопходно да се реконструира точната временска линија на сите клучни настани: кога биле регистрирани првите случаи, кога бил препознаен епидемиолошкиот образец, кога биле преземени поединечните мерки и кога тие биле комуницирани до јавноста.

Епидемиолошкиот одговор треба да се оценува според процесот, а не само според исходот. Можно е една одлука да биде исправна, но донесена предоцна. Можно е, пак, погрешна одлука да не доведе до сериозни последици поради поволни околности. Затоа мерилото не може да биде само конечниот број заболени или фактот дека епидемијата на крајот била ставена под контрола. Туку, треба да се анализира и дали секој чекор бил преземен во моментот кога расположливите информации го оправдувале тоа.

5. Првични поуки

Иако целосната реконструкција на епидемијата ќе биде можна дури по завршувањето на истрагата, досегашниот тек на настанот веќе овозможува да се издвојат неколку првични поуки. Тие не треба да се разберат како конечни заклучоци за конкретните постапки на одделни институции. Нивната цел е да ги посочат системските способности што мора да постојат за навремено препознавање, ограничување и спречување на слични јавно-здравствени настани.

Првата поука се однесува на способноста на системот рано да го препознае отстапувањето од вообичаената состојба (сензитивен епидемиолошки надзор).

Епидемиолошкиот надзор има вредност кога овозможува брзо собирање, поврзување и толкување на податоците. Во случај на акутни цревни инфекции, тоа подразбира навремено регистрирање на зголемениот број пациенти во примарната здравствена заштита, болниците, лабораториите и епидемиолошките служби.

Поединечните случаи можат да изгледаат вообичаено. Нивното групирање во определено место и време создава сосема поинаква епидемиолошка слика. Затоа системот мора да располага со механизми што овозможуваат таквите сигнали брзо да бидат обединети и препознаени како заеднички настан.

Навременото препознавање не зависи само од бројот на пријавени случаи. Тоа зависи и од квалитетот на протокот на информации, јасноста на процедурите и способноста некој да ја согледа целината зад одделните податоци.

Втората поука се однесува на постапувањето во услови на неизвесност (принцип на претпазливост).

Во почетната фаза на една епидемија, информациите речиси секогаш се нецелосни. Причинителот може да биде непознат, изворот сè уште да не е потврден, а лабораториските резултати да бидат во тек. Во такви околности, одлуките треба да се темелат врз веројатноста и сериозноста на можната штета, врз силината на расположливите епидемиолошки показатели и врз ефектот што навремените мерки можат да го имаат врз заштитата на населението.

Принципот на претпазливост бара пропорционални, образложени и временски ограничени мерки, кои постојано се преиспитуваат во согласност со новите докази – никако не произволно постапување. Неговата суштина е во одговорното управување со ризикот во периодот меѓу првото основано сомнение и конечната научна потврда.

Третата поука е дека стручноста на поединечните служби сама по себе не е доволна. Неопходно е нивното дејствување да биде поврзано во единствен и функционален одговор (принцип на координација).

Епидемиолошката служба ги анализира случаите и го проценува начинот на ширење. Микробиолошката лабораторија го идентификува причинителот. Клиничките установи ги лекуваат заболените и обезбедуваат податоци за клиничката слика. Јавното комунално претпријатие управува со водоснабдителниот систем. Инспекциските органи ја контролираат безбедноста, локалната самоуправа ги организира мерките на терен, а институциите за кризно управување ги координираат ресурсите кога обемот на настанот го бара тоа.

Секоја од овие институции располага со различен дел од информациите. Ефективниот одговор зависи од нивното брзо спојување во заедничка оперативна слика. Затоа координацијата не треба да зависи од лични контакти, импровизација или добра волја. Таа мора да биде однапред уредена преку јасни надлежности, утврдени канали за известување, заеднички протоколи и дефиниран центар на оперативно одлучување.

Четвртата поука се однесува на информирањето на населението (комуникација).

Во услови на можна контаминација на водата, граѓаните мора брзо да добијат јасни и практично применливи упатства: дали водата смее да се пие, дали може да се користи за приготвување храна, лична хигиена или миење садови, колку долго важат ограничувањата и од каде може да се обезбеди безбедна вода.

Комуникацијата мора да биде навремена, усогласена и редовно ажурирана. Таа треба јасно да разликува што е потврдено, што е веројатно и што сè уште се испитува. Признавањето на неизвесноста не ја намалува довербата кога е придружено со објаснување што преземаат институциите и кога ќе бидат соопштени следните информации. Довербата најмногу се нарушува кога јавноста добива задоцнети, противречни или нецелосни пораки.

Во епидемија, информацијата има непосредно превентивно дејство. Зашто, само добро информираниот граѓанин станува активен учесник во заштитата на сопственото здравје и на здравјето на заедницата.

Петтата поука се однесува на институционалното учење (задолжителна анализа post festum).

По ставањето на епидемијата под контрола треба да следува систематска анализа на целиот одговор. Таа треба да ја реконструира временската линија, да ги оцени процедурите, да ги идентификува прекините во протокот на информации и да утврди кои мерки функционирале, кои биле задоцнети и кои треба да се изменат.

Таквата анализа треба да биде професионална, документарна и насочена кон подобрување. Нејзината цел е искуството од конкретниот настан да се претвори во подобри правила, појасни надлежности, посигурна инфраструктура и поголема подготвеност. Најголемиот пораз по една епидемија би бил системот да не научи ништо од неа.

Шеста поука е дека секоја поголема епидемија открива како здравствениот систем функционира под притисок (Епидемијата како тест на отпорноста на системот). 

Таа ја проверува чувствителноста на надзорот, брзината на одлучувањето, лабораториските капацитети, координацијата меѓу институциите, комуникацијата со јавноста и способноста да се обезбедат основни ресурси за населението.

Отпорен систем е систем што рано ги препознава, брзо ги ограничува, отворено ги анализира и ги користи за сопствено подобрување. Не значи дека во таквиот систем никогаш не се случуваат инциденти. Оттука, епидемијата во Гостивар треба да се разгледува и како можност да се провери дали постојните процедури се доволни, дали надлежностите се јасни и дали научените лекции ќе бидат преточени во трајни институционални промени.

6. Заклучок

Епидемијата на акутен гастроентеритис во Гостивар претставува значаен јавно-здравствен настан што заслужува темелна, професионална и јавно достапна анализа.

Врз основа на досега објавените информации може да се заклучи дека станувало збор за масовен епидемиски настан, со силна епидемиолошка поврзаност меѓу заболувањата и контаминацијата на водоснабдителниот систем. Размерот и временското групирање на случаите овозможувале епидемијата да биде препознаена врз основа на епидемиолошки показатели, уште пред конечната идентификација на причинителот.

Истовремено, повеќе суштински прашања остануваат отворени. Сè уште не се јавно познати точниот етиолошки агенс, изворот и механизмот на контаминацијата, времето на нејзиното започнување и траење, ниту целосната хронологија на институционалното постапување.

Поради тоа, овој осврт може да понуди прелиминарна стручна оцена на епидемиолошкиот образец и на принципите според кои треба да се оценува одговорот.

Целосната анализа ќе биде можна по завршувањето на епидемиолошката, микробиолошката, санитарно-техничката и другите релевантни истраги и по објавувањето на нивните наоди.

Тогаш ќе биде потребно прецизно да се утврдат:
• почетокот и текот на контаминацијата;
• етиолошкиот агенс или агенсите;
• изворот и механизмот на навлегување на контаминантите во системот;
• временскиот редослед на првите случаи, сигналите, известувањата и одлуките;
• навременоста и пропорционалноста на преземените мерки;
• функционирањето на институционалната координација;
• квалитетот и навременоста на комуникацијата со јавноста;
• инфраструктурните, надзорните и организациските слабости што придонеле за настанот или за неговиот обем.

Таквата анализа треба да биде насочена кон утврдување на причините и подобрување на системот. Прашањето на индивидуалната или институционалната одговорност, доколку произлезе од фактите, им припаѓа на надлежните контролни и правосудни постапки. Јавно-здравствената анализа има поширока задача: да утврди како системот може порано да ја препознае следната закана и поефикасно да го заштити населението.

Во јавното здравје, секоја епидемија има непосредна и трајна димензија. Непосредната се состои во лекување на заболените, прекинување на изложеноста и ограничување на ширењето. Трајната се состои во разбирање на причините, оценување на одговорот и вградување на научените лекции во идните процедури.

Најголемата вредност на една епидемиолошка анализа е во нејзината способност да помогне сличен настан да биде спречен или порано ставен под контрола.

Епидемиологијата не располага секогаш со целосни одговори веднаш, во почетната фаза на една епидемија. Нејзина обврска е навремено да ги постави вистинските прашања, да ги процени расположливите докази и да обезбеди стручна основа за заштита на населението.

Конечните заклучоци за епидемијата во Гостивар ќе можат да се донесат по завршувањето на истрагата

Д-р Драган Даниловски